Am J Psychiatry 172:5, maj 2015

Eve Caligor, Kenneth N. Levy, Frank E. Yeomans

tłumaczenie: Anna Pańczak

Cztery różne oblicza narcystycznego zaburzenia osobowości

Pan A ? jest 42-letnim żonatym mężczyzną, który zgłosił się do psychoterapeuty prowadzącego prywatną praktykę, skarżąc się na problemy z żoną. Odnosi sukcesy jako przedsiębiorca, jest bardzo ambitny. Podaje, że lubi spotkania towarzyskie, podczas których sprawia mu przyjemność bycie w centrum uwagi. Lubi także wyzwania w pracy ? uważa, że ma ponadprzeciętne zdolności rozwiązywania problemów. Przyszedł na terapię, ponieważ zastanawia się, czy kontynuować swoje małżeństwo. Twierdzi, że stracił zainteresowanie seksualne żoną w początkowych latach bycia razem. W trakcie trwania małżeństwa miał wiele kochanek, które utrzymywał, następnie zrywał z nimi i wchodził w następne relacje. Uważa, że jego romanse nie miały wpływu na jego relacje z żoną, ale zastanawia się, czy nie układałoby mu się lepiej z kimś innym.

Pan B jest 34-letnim samotnym  mężczyzną z historią uzależnienia od kokainy i alkoholu. Obecnie jest bez pracy. Zgłosił się na oddział ratunkowy skarżąc się na ból, który wystąpił po zabiegu stoma logicznym. Poprosił o Percocet (acetaminofen i oksykodon). Mimo że początkowo starał się przypochlebić zajmującej się nim lekarce, która zbierała wywiad. Jednak kiedy powiedziała mu, że będzie musiała skontaktować się z chirurgiem szczękowym zanim wypisze mu receptę zaczął ją obrażać i zastraszać. Lekarz dyżurna  zadzwoniła do dziewczyny pana B, do której podał kontakt. Dziewczyna wyjaśniła, że ostatnio zakończyła z nim relację, ponieważ wykorzystywał ją finansowo ? od momentu, kiedy wyrzucono go rok temu z dobrze płatnej pracy w finansach, nie był w stanie znaleźć pracy, która spełniałaby jego wygórowane oczekiwania. Wolał być na utrzymaniu swojego ojca i dziewczyny.

Pan C jest 29-letnim samotnym  mężczyzną z historią insulinozależnej cukrzycy. Zgłosił się do poradni z powodu dystymii i fobii społecznej. Podejmował wiele prac nie wymagających kwalifikacji, ale to ?nie wychodziło?. Obecnie pracuje na pół etatu wprowadzając dane. Pan C opisuje swój nastrój jako chronicznie ?kiepski?. Izoluje się i łatwo go urazić, nie ma żadnych zainteresowań, nic nie sprawia mu przyjemności, nieustannie zastanawia się, czy warto żyć. Kiedy źle się czuje, często ?zapomina? o wzięciu insuliny, co prowadzi do wielokrotnych hospitalizacji z powodu hiperglikemii. Cały czas porównuje się z innymi, odczuwając zawiść i urazę, a siebie opisuje jako niekompletnego i wybrakowanego. Jednocześnie ma żal, że inni nie dostrzegają tego, co ma do zaoferowania. Czasami pochłaniają go fantazje o tym, jak jego pracodawca publicznie potwierdza jego wyjątkowe zdolności i daje mu awans; czasami ma fantazje o upokorzeniu szefa poprzez wykazanie się większą wiedzy.

Pani D. jest 44- letnią samotną kobietą, którą skierowano do grupy terapeutycznej dla osób z ciężkimi zaburzeniami osobowości. Skarżyła się na ?oporną na leczenie depresję? z powodu której miała zasiłek. Leczono ją przez 10 lat każdą formą terapii, którą mógł zaoferować jej lokalny szpital, w tym zabiegami elektrycznymi. Opisywała swoich poprzednich terapeutów zajadliwie pogardliwymi określeniami, przy czym wydawało się czerpała zadowolenie z tego, że nie udało im się jej pomóc. Terapeuta prowadzący grupę zdiagnozował u niej narcystyczne zaburzenie osobowości opierając się na rozdźwięku między jej obrazem siebie jako niezwykle utalentowanej, ale nie uznanej autorki, a realnością, która była taka, że nie napisała ona prawie nic. Przejawiała takie cechy antyspołeczne jak: chroniczne kłamstwa, prostytucja w trzeciej dekadzie życia oraz ?wykorzystywanie systemu? w celu uzyskania zasiłku, raczej niż podjęcie pracy na miarę jej możliwości. Nie przejawiała żadnych neurowegetatywnych objawów depresji. Kiedy jej terapeuta wspomniał o podjęciu przez nią zatrudnienia jako możliwym kierunku pracy terapeutycznej, Pani D zimno stwierdziła, że zabije siebie albo terapeutę, jeśli będzie chciał ją pozbawić zasiłków.

Narcystyczne zaburzenie osobowości (NZO)  jest szeroko rozpowszechnione, bardzo często współwystępuje z innymi zaburzeniami, wiąże się ze znacznym upośledzeniem funkcjonowania oraz niesprawnością w obszarze psychospołecznym. Jednak jest to jedno z najmniej przebadanych zaburzeń osobowości. Z tego powodu istnieje spore zamieszanie wokół rzetelności, trafności, swoistości i czułości kryteriów diagnostycznych jak również rozpowszechnienia zaburzenia a do dzisiaj nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań klinicznych badających skuteczność jakiegokolwiek leczenia tego zaburzenia.

Definicja i wyzwania diagnostyczne

Diagnostyczne zamęt wokół NZO odzwierciedla wysoce zróżnicowany obraz zaburzenia i szeroki zakres głębokości, który charakteryzuje narcystyczną patologię. Osoby z NZO mogą być wielkościowe lub odczuwać wstręt do siebie, mogą być ekstrawertykami lub mogą być wycofani społecznie. Mogą być przedsiębiorcami lub mieć problemy, żeby utrzymać stałe zatrudnienie. Mogą być przykładnymi obywatelami lub mieć skłonność do zachowań antyspołecznych. Biorąc pod uwagę takie zróżnicowanie jest bardzo nieoczywiste co takie osoby mogłyby mieć wspólnego, żeby usprawiedliwić wspólną diagnozę. Kryteria DSM-5 do pewnego stopnia omijają to pytanie dostarczając raczej wąskiej i jednorodnej definicji NZO, którą charakteryzuje utrwalony wzorzec poczucia własnej wielkości (w fantazjach czy zachowaniu), potrzeba podziwu, poczucie posiadania specjalnych uprawnień oraz brak empatii. Jednak te kryteria ujmując ważne aspekty patologii narcystycznej równocześnie dają nieadekwatny obraz szerokiej populacji osób, które otrzymują tę diagnozę w praktyce klinicznej. Nie obejmują również kluczowych,  psychologicznych cech zaburzenia takich jak podatna na zranienie samoocena, poczucie niższości, pustka, nuda oraz afektywna reaktywność i cierpienie.

Podtypy oraz najistotniejsze cechy psychologiczne

Mimo że DSM-5 opisuje jeden, względnie jednorodny syndrom, istnieje bogata literatura potwierdzająca istnienie różnych podtypów NZO. Kliniczne portrety 4 pacjentów, u których zdiagnozowano NZO przedstawione na początku ilustrują zarówno zróżnicowany obraz zaburzenia w odniesieniu do cech opisowych (podtypy) jak i szerokie spektrum ciężkości patologii związanej z tym zaburzeniem. Typowy obraz NZO to podtyp wielkościowy, odkryty, jawny korespondujący ściśle z kryteriami DSM-5, którego ilustracją jest historia pana B, typ podatny na zranienie, ukryty, w niewielkim stopniu ujęty w obecnych kryteriach diagnostycznych DSM-5  ilustrowany przypadkiem pana C. oraz zdrowszy, wysoko funkcjonujący podtyp ilustrowany przypadkiem pana A.

Podtyp wielkościowy, gruboskórny, odkryty charakteryzuje jawne poczucie wielkości, poszukiwanie uwagi, poczucie posiadania specjalnych uprawnień, arogancja oraz mały obserwowalny niepokój. Te osoby są społecznie atrakcyjne, pomimo że nie zauważają potrzeb innych oraz wykorzystują innych. Dla kontrastu typ podatny na zranienie, kruchy czy cienkoskórny, ukryty jest zahamowany, z widocznymi oznakami cierpienia, nadwrażliwy na oceny innych równocześnie stale zawistny i oceniający siebie, porównując się do innych. W obszarze funkcjonowania interpersonalnego te osoby są często nieśmiałe, usuwają się w cień, są nadwrażliwy na urazy, równocześnie ukrywając sekretne poczucie wielkości. Oba typy są niezwykle pochłonięte sobą. Wiele osób z NZO przeskakuje od stanów poczucia wielkościowości do stanów poczucia zubożenia, wyczerpania w zależności od sytuacji życiowych, podczas gdy innych cechują mieszane cechy. Oprócz wielkościowego i podatnego na zranienie typu, istnieje zdrowsza grupa osób z NZO opisywana jako ?wysoko funkcjonująca?, ?ekshibicjonistyczna? czy ?autonomiczna?. Te osoby zilustrowane przypadkiem pana A., są wielkościowe, ambitne, poszukują uwagi oraz prowokują seksualnie, demonstrując przy tym adaptacyjne funkcjonowanie i używają swoich cech narcystycznych, aby osiągnąć sukces. Z powodu ich wysokiego poziomu funkcjonowania na pierwszy rzut oka nie wydaje się, że osoby z tej grupy cierpią na zaburzenie osobowości i można przeoczyć diagnozę NZO podczas oceny diagnostycznej. To co charakteryzuje spektrum NZO to bardziej lub mniej kruche poczucie siebie, o czym możemy wnioskować z utrzymywania obrazu siebie jako wyjątkowego. Ta charakterystyka odnosi się nie tylko do osób wielkościowych, ale także do tych podatnych na zranienie, gdzie wielkościowość jest przysłonięta poczuciem niższości oraz poczuciem wybrakowania. Utrzymywanie wielkościowego poczucia siebie może dostarczać mniej lub bardziej stabilnego doświadczenia siebie osobom z NZO, ale odbywa się to pewnym kosztem i wymaga wycofania się z tych rzeczywistości, które nie wspierają wielkościowości lub zaprzeczenie im. To sprawia, że osoba staje się nadmiernie zależna od zewnętrznych informacji zwrotnych po to aby wspierać nie tylko pozytywną samoocenę, ale i pozytywny obraz siebie. Specyficznej patologii w obszarze tożsamości charakterystycznej dla NZO przyczynia się do charakterystycznych zakłóceń w funkcjonowaniu interpersonalnym. Z jednej strony osoby z NZO często mają głęboką potrzebę, aby inni wspierali ich poczucie siebie i pomagali w regulowaniu samooceny. Z drugiej strony autentyczne zaangażowanie w relacje z innymi może zagrażać stabilności wielkościowego poczucia siebie poprzez konfrontowanie osoby z bolesną rzeczywistością, w której inni posiadają cechy, których im brakuje. W związku z tym osoby z bardziej nasilonymi wielkościowymi cechami mają tendencję do wchodzenia w powierzchowne relacje organizowane w ten sposób, żeby wspierały samoocenę i obraz siebie, podczas osoby z bardziej nasilonymi cechami podatności na zranienie mają tendencję do wycofywania się z sytuacji społecznych. Obu typom potrzeby regulowania self pozostawiają małą przestrzeń dla autentycznego zainteresowania potrzebami czy uczuciami innych.

Rozpowszechnienie i współchorobowość

Rozpowszechnienie NZO pozostaje w dużym stopniu niesprecyzowane, co odzwierciedla się w braku jasności związanej z diagnozą. Zazwyczaj cytowane rozpowszechnienie wynosi od 0% do 5.3% w ogólnej populacji. Rozpowszechnienie w klinicznych próbach wynosi od 1% do 17%. W niedawnym badaniu obejmujących dużą grupę dorosłych czynnikami ryzyka były: płeć męska, młodszy wiek,  samotne życie.

NZO często współwystępuję z innymi zanurzeniami, zwłaszcza z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym oraz innymi zaburzeniami osobowości, a często to właśnie te współwystępujące zaburzenia u osób z NZO w pierwszej kolejności zwracają uwagę klinicystów. Stopień współchorobowości wiąże się z ciężkością zaburzenia.

Typ wielkościowy i podatny na zranienie wiążą się z różnymi wzorcami współchorobowości. Depresja oraz niepokój częstsze są w grupie osób podatnych na zranienie, tak jak i samouszkodzenia oraz próby samobójcze. Dla odmiany typ wielkościowy lub w stanach poczucia wielkościowości jest względnie wolny od subiektywnego poczucia cierpienia, chyba że zostanie skonfrontowany z własnym porażkami na polu relacji interpersonalnych czy w życiu zawodowym. Cechy wielkościowości łączą się z nadużywaniem substancji psychoaktywnych oraz współwystępują z antyspołecznym i paranoicznym zaburzeniem osobowości.

Obraz kliniczny i kliniczne wyzwania

Jednostki z NZO to wysoko funkcjonujący pacjenci spotykani w ambulatorium oraz także pacjenci z najbardziej upośledzonym funkcjonowaniem oraz najbardziej oporni na leczenie spośród pacjentów spotykanych na izbach przyjęć czy w szpitalach. W rzeczywistości ze wszystkich zaburzeń osobowości NZO rozciąga się wzdłuż najszerszego spektrum ciężkości/głębokości. W wyniku tego użyteczne jest rozróżnienie nie tylko pomiędzy typem wielkościowym a podatnym na zranienie, ale także pomiędzy różnymi poziomami ciężkości NZO. Ogólnie rzecz ujmując, wraz z narastaniem ciężkości patologii narcystycznej, agresja, która może być skierowana na siebie lub innych, staje się bardziej widoczna, pogarsza się funkcjonowanie interpersonalne, a deficyty w obszarze funkcjonowania moralnego są coraz bardziej  zauważalne, stwarzając istotne wyzwania dla klinicznego postępowania. Cięższe formy NZO stawiają przed klinicystami wyzwania, których celem jest ograniczenie destrukcyjnych lub autodestrukcyjnych zachowań pacjenta. Ponadto należy ograniczyć wtórne zyski (korzyści z bycia chorym), co często polega na naleganiu, żeby pacjent szukał odpowiedniej pracy oraz może wymagać włączenie członków rodziny w leczenie.

            Na wyższym poziomie funkcjonowania pacjenci tacy jak pan A są w stanie zdobyć podziw potrzebny do zaspokojenia ich wielkościowych potrzeb. Te osoby mogą funkcjonować odnosząc sukcesy, jednak mogą być podatne na załamania w odpowiedzi na niepowodzenia i starzenie się. U pana A. psychopatologia może być widoczna głównie w obszarze relacji intymnych, które charakteryzuje powierzchowność oraz brak autentycznego zainteresowania potrzebami czy uczuciami innych. Osoby z tej grupy rzadko szukają pomocy. Jeśli szukają to tylko często wtedy, gdy znaczące osoby nalegają na to lub w trakcie ostrego kryzysu.

            Pośredni poziom funkcjonowania ? pacjenci tacy jak pan B. prezentują zaburzone wielkościowe poczucie siebie w sposób oczywisty i w niewielkim stopniu interesują je związki intymne. Jednostki te mogą funkcjonować adekwatnie lub nawet dobrze w życiu zawodowym  pomimo znaczących trudności interpersonalnych albo mogą odmawiać podjęcia zatrudnienia, zwłaszcza jeśli nie mają narcystycznie ich gratyfikującego zatrudnienia. Pan B. demonstruje wielkościowość w odmowie podjęcia pracy, która wg niego jest poniżej jego możliwości, woli pozostać bez pracy, być specjalnie traktowany w swoim  żądaniu wypisania leków na izbie przyjęć czy finansowo wykorzystywać rodziców i swoją dziewczynę. Problemy z jego poczuciem siebie są połączone z postrzeganiem innych jako środków do osiągnięcia celu a nie źródła wzajemnej satysfakcji. Motywacja do leczenia może być ograniczona. Pan B. prawdopodobnie nie byłby zainteresowany leczeniem , chyba że rodzina wymagałaby tego jako warunek dalszego wsparcia finansowego.

            Na niższym poziomie funkcjonowania są pacjenci  tacy jak pan C., który prezentuje również cechy osobowości borderline. W przeciwieństwie do osób wyżej funkcjonujących, jednostki te prezentują poczucie siebie, które jest słabo określone i niestabilne, często oscylują między wielkościowością a skłonnościami samobójczymi. Pan C. demonstruje agresję skierowaną przeciwko sobie, która wyraża się w niedostosowaniu się do zaleceń diabetologa, cechy antyspołeczne przejawiające się w tym, że przekręca fakty i przypisuje swoją hiperglikemię lekarzom oraz demonstruje bardzo duże problemy w funkcjonowaniu interpersonalnym ? relacje go nie interesują. Oprócz demonstrowania cech  niższego poziomu patologii narcystycznej, Pan C. stanowi wyzwanie jako podatny na zranienie narcyzm, jawiąc się jako  submisyjny i niekompetentny, ale z obrazem ja zbudowanym w oparciu o ukryte poczucie wyższości. Rozdźwięk między nierealistycznym i niezwykle kruchym poczuciem siebie oraz obiektywna rzeczywistość prowadzą do braku zaangażowania w życie, ponieważ jakikolwiek znaczący kontakt z innymi (włączając w to lekarzy) jest wyzwaniem dla jego ukrytej wielkościowości.

            W końcu najcięższe nasilenie patologii narcystycznej prezentują takie osoby jak pani D., która cierpi na złośliwy narcyzm. Przejawiają oni objawy typowe dla NZO, jednak demonstrują również zachowania o charakterze ewidentnie antyspołecznym, mogą prezentować cechy paranoiczne oraz znajdują przyjemność w agresji skierowanej do innych i sadyzmie. Te osoby najtrudniej leczyć: ciągłe kłamstwa oraz sadystyczna przyjemność płynąca z kontrolowania a nawet zastraszania klinicystów może uniemożliwić jakąkolwiek możliwość pracy terapeutycznej. Ponadto wtórne korzyści czy to finansowe czy interpersonalne stanowią potężną motywację do zachowania status quo; często brak jest nadziei na zmianę, chyba że zespół terapeutyczny pracuje z siecią społeczną pacjenta w celu ograniczenia lub wyeliminowania wtórnych korzyści.